7. 강박증의 임상양상 上
 

9. 강박증의 임상양상

강박증의 임상양상은 매우 광범위하고 세부적으로 아주 다양합니다. 강박증의 임상양상에서 유형별 구분은 환자의 증상에 대한 구분 정도로 쓰이는 것일 뿐 그 자체로는 큰 의미가 없습니다. 여기서는 다만 강박증의 유형을 전반적으로 자세히 파악해 보고 아울러 강박증과 관련된 의미를 살펴봅니다.

(1). 씻기행동

강박행동 가운데 가장 많이 나타나는 증상으로 오염되었다고 생각하여, 이에 따른 두려움과 불안감을 떨쳐버리기 위해 자주 씻고 청결하게 치우는 행동을 말합니다. 오염에 대한 강박증은 신체분비물, 병균, 질병, 화학물질 등이 그 예가 될 수 있습니다.

괜히 몸에 더러운 것이 묻은 것 같은 느낌 때문에 씻고 또 씻고, 외출했다가 집에 돌아오면 옷이 더러워진 것 같아 반드시 옷을 갈아입거나 다시 세탁해야 합니다. 바깥에서는 화장실 근처만 지나가도 온몸이 더러워진 것 같아 씻어야 하므로 당연히 화장실은 가지 못하고 참았다가 집에 와서야 볼일을 봅니다. 한 번 씻기 시작하면 심한 경우 비누를 서너 장 이상 써 버리는 경우도 있으며, 샤워를 3∼4시간씩 하기도 합니다.

예를 들어, 개가 사람에게 위험한 병균을 쉽게 옮긴다고 가정해 보라. 당신이 개가 퍼트리는 병에 걸리지 않기 위해 개를 피하는 것은 당연합니다. 또한 병균이 당신주변, 어린아이들에게 퍼지는 것도 원치 않습니다.

그러나 강박증은 단순히 개를 피함으로써 병균으로부터 벗어나는 것은 아닙니다. 이 병의 가장 큰 특징은 오염이 끝없이 한 대상에서 다른 곳으로 옮긴다는 것이며 신체적 접촉 없이도 일어난다고 믿는 것입니다.

개에 의해 오염된다는 걱정이 생겼다고 가정해 봅시다. 개를 피할 뿐 아니라 개가 사는 집, 개가 지나간 거리, 공원 등도 피하게 됩니다. 상황의 연결은 끝이 없고 당신 주변의 모든 물리적 세계가 오염될 것입니다. 그러면 단순히 어떤 장소를 피함으로써만 개의 병균을 피할 수 있는 것은 아닙니다.

따라서 강박증 환자는 오염을 없앨만한 적극적 방법을 고안하게 되고 그리하여 자신의 몸을 지나치게 씻게 되며 집안이나 물건이 더럽다고 하루에도 몇 번씩 쓸고 닦는 등의 강박행동에 몰두하게 되는 것입니다.

어떤 경우에는 이러한 세척행위가 죽음이나 질병에 대한 두려움에서 비롯되는 예방적인 행위이기도 하지만, 대부분의 경우에는 ‘이미 오염되었다’는 극도의 불안감으로부터 안정감을 회복하기 위한 행위로 수행됩니다.

(2). 확인행동

그 다음 많은 것이 의심증과 이에 따른 확인행동입니다. 확인 행동은 씻기 행동과 함께 강박증에서 대표적으로 흔한 증상입니다. 확인행동은 대체로 일정하게 굳어진 의례적인 방식으로 수행되며, 주로 실수나 사고로 인한 피해를 방지하기 위한 예방 내지는 검토의 의도를 나타냅니다.

문은 잠갔는지, 가스는 끄고 나왔는지, 수도는 잠그고 나왔는지, 의심이 되어 확인하고 또 확인하는 행동을 반복합니다. 문을 잠갔는데도 안 잠근 것 같아 몇 번씩 확인하고, 그것도 부족하여 외출하다 다시 돌아와 확인을 합니다. 또는 길을 갈 때 바지 지퍼가 열렸는지, 허리띠가 흘러내렸는지, 속옷이 왠지 흘러내린 것 같다든지 등의 기분에 의해 계속 눈이나 손으로 확인하는 경우 등입니다. 그 외에 편지를 쓴 후 윗사람에게 혹시 존칭을 빠뜨리지 않았는지, 주소를 잘못 쓴 것이 아닌지 계속 확인하는 경우, 지갑을 호주머니에 넣은 후 그곳에 지갑이 안전하게 있는지 계속 손을 넣고 빼는 행동을 하는 경우 등입니다. 확인하는 순간에는 안심을 하지만 돌아서면 또다시 의심이 들고 불안해집니다.

셈하는 확인행동의 반복도 흔히 보는 데, 모든 물건을 숫자로 세어 보고 특수한 숫자에 맞아 들어가야 안심하고 그렇지 못하면 맞을 때까지 셈을 합니다. 확인행동을 반복하는 경우 열쇠를 잠그고 열었다 하는 행동을 반복하고, 봉투에 올바르게 편지지가 들어갔는지를 수십 번 반복하고서야 편지를 부치기도 합니다.

강박행동의 횟수가 숫자와 관련이 있는 경우도 있습니다. 의심이 드는 경우에는 꼭 자신이 좋아하는 횟수만큼 확인을 해야 비로소 안심이 되는 것입니다. 예를 들어 음식을 먹기 전에 수저로 식탁을 두 번 탁탁 치는 경우, 무엇이든 뚜껑을 열 때마다 세 번 손끝으로 톡톡 치는 경우 등이 있습니다. 또 어떤 환자는 7이라는 숫자에 특별한 의미를 부여하고는 마치 주문을 외듯이 문을 열었다 닫았다 하는 확인행동을 꼭 7번까지 반복하는 경우도 있습니다.

확인 유형은 환자의 직업이나 상황에 따라 다양하게 나타납니다. 수험생의 경우, 시험 칠 때 한 문제를 풀고 정답을 답안지에 표기한 후 정확히 표기했는지 계속 확인합니다. 그런 식으로 시험 시간을 거의 소모하고 정작 풀어야 할 문제를 못 풀어 시험을 망치기도 합니다. 회사원의 경우, 서류를 작성한 후 오타가 없는지, 숫자는 정확히 기입했는지 등을 계속 확인하느라 정작 서류 제출 시간이 늦어져 문제가 생기기도 합니다.

이들에게 확인행동에 대한 압박을 느끼게 만드는 자극상황은 오자가 들어 있거나 계산이 틀렸을지도 모른다는 등 실수에 대한 의심, 외출할 때의 문단속, 전열기구, 가스밸브, 금고문 등의 확인과 관련된 사고에 대한 의심 등이 있습니다.

(3). 강박적 충동

앞서 확인, 씻기 같은 유형의 환자는 관련된 생각 자체로 괴롭지는 않습니다. 도둑이 들까봐 문단속을 해야 한다고 생각하든지, 손이 더러워 씻어야겠다는 생각 등은 내용상 거부감은 없습니다. 환자가 너무 지나치게 그런 생각을 많이 해서 괴로운 것입니다.

반면 강박적 충동 유형은 생각 자체가 자신이 하는 생각 같지도 않고 거부감이 있습니다. 그 예는 무한한데 사람이 하기 싫은 끔찍한 모든 괴로운 생각이 해당됩니다. 주로 비윤리적, 비도덕적이고 마치 괴기영화나 흉악범의 범죄와 같은 내용입니다. 예를 들어, 환자가 사랑하는 애인을 잔인하게 죽이는 생각이 떠오른다든지, 공공장소에서 갑자기 욕설이나 음란한 말을 할 것 같아 불안한 경우 등입니다. 내용상 주로 살인, 폭행, 동성애, 근친상간, 절도, 방화, 변태적 성행위 상상 등 끔찍하거나 혐오적인 내용이 많습니다.

환자는 그런 거부감 있는 충동적 생각들을 계속하게 되어 그런 생각들이 도저히 자신이 하는 생각 같지 않게 느껴집니다. 자신의 신념체계나 가치관과 너무 다른 생각, 즉 ‘자아 이질적 사고’로 느낍니다. 그런 자아 이질적 사고의 내용 자체로 괴로움을 느끼게 됩니다.

이 유형의 환자는 TV, 영화, 잡지 등 대중매체의 끔찍한 사건이나 사고, 혐오적인 사진 등은 가능한 접하지 말아야 합니다. 예를 들어, 환자가 토막살인, 인육을 먹은 살인범, 목 잘린 시체, 전쟁에서 불타 죽은 사람 등의 기사나 사진 등을 접하면 강하게 그런 상황을 의식할 수 있습니다. 그 결과 다시 그런 상황을 계속 떠올려 증상에 집착할 수 있습니다. 그래서 이 유형의 환자는 무엇보다 감동적이거나 아름다운 내용의 대중매체를 접할 필요가 있습니다.

(4). 강박적 의문, 강박적 심사숙고

강박적 의문 증상은 주로 전혀 가치도 없고 당사자도 스스로 그런 사실을 잘 알아서 괴로운 경우입니다. 또 그 내용도 마치 어린이가 만화영화 주인공 로봇인 ‘로봇 태권V’와 ‘로봇 마징가Z’가 싸우면 누가 이길지 골몰하는 것처럼 생각한다고 해서 답을 알 수 있는 것도 아닙니다. 강박적 의문은 그렇게 어떤 주제나 내용에 있어 답도 없는 아주 뻔한 사실에 집착하는 것입니다. 그런 의문은 꼭 자신이 어떤 가치가 있다고 느껴서 알려고 탐구하는 과학적 사고와는 거리가 있습니다. 환자는 이런 여러 쓸데없는 의문에 집착하여 일상생활에 많은 시간을 소비합니다.

강박적 심사숙고는 강박적 의문 증상에 비해 그 주제가 주로 철학적, 형이상학적인 문제라는 점이 다릅니다. 예를 들어, ‘무한이란 무엇이며 종교란 무엇인가?’, ‘신은 존재하는가?’, ‘영생이란 무엇인가?’ 등에 대한 집착입니다. 이런 증상 역시 환자에게 부담이 되고 특히 같은 의문을 수개월 넘게 생각하다보면 더 치밀하게 분석해서 더 괴롭기도 합니다. 환자의 일상생활을 방해할 정도로 그런 의문에 심하게 집착하여 괴로운 증상입니다.

(5). 과거(미래)사건 상상

환자는 과거 억울했던 일, 분노했던 일, 후회했던 일, 안타까웠던 일 등에 대해 집착합니다. 특히 이와 관련해서 갈등이 있었던 과거의 사건을 반복해서 상상하는 경우 더 괴롭습니다. 환자는 똑같은 과거 일을 하루에 수회, 수십 회 이상 상상하고 1년, 10년 이상 상상할 수도 있습니다.

환자는 괴로운 사건 외에 일어나지도 않은 미래의 일에 대해서 괴롭게 상상하기도 합니다. 예를 들어, 앞서 걸어오는 사람이 자신과 부딪혀 시비를 걸어 싸우거나 자신이 차를 몰고 가다 사고를 내는 것 등을 상상합니다. 환자는 유난히 부정적이거나 최악의 사태를 예견하는 경향이 강합니다.

환자는 보통 이렇게 자신의 증상에 과도하게 몰두할 때에는 현실의 일에 대해 거의 무감각하게 반응하기도 합니다. 이 상태는 강박증 환자의 ‘집중과 무감각의 공존’으로 알려져 있습니다. 일반적으로 사람이 어떤 일에 대해 과도하게 생각하고 몰두할 때 다른 일에 집중하지 못하는 것과 같습니다. 그런데 환자의 경우는 증상에 몰두할 때 현실의 일에 대해서는 판단력에 자신이 없는 상태이고 아주 멍한 상태일 수도 있습니다. 특히 불쾌한 일을 겪을 때 더욱 그런 상태가 될 수 있습니다.

(6). 반복행동

강박장애라고 하면 그 생각과 행동이 원치 않음에도 불구하고 반복된다는 것이 정의적인 특징이지만, 반복적인 씻기나 확인행동 등을 주 증상으로 하는 환자들과는 다소 차이가 있는 ‘반복행동 유형’이라고 불릴 만한 사람들이 있습니다.

그들의 가장 두드러진 특징은 강박사고와 이에 수반되는 의례화된 강박행위간의 연결이 논리적으로 설명되지 않음에도 불구하고 증상이 반복되고 있다는 점입니다.

다른 강박장애 유형은 씻기, 확인, 정리정돈, 지연행동 등 주로 반복행위의 내용이 무엇인가에 따라 이름을 붙입니다. 이는 ‘더러워진 것 같아서 씻는다’, ‘사고가 날 것 같고 실수가 있을 것 같아서 확인한다’와 같이 강박사고와 강박행위 간에 논리적으로 잘 설명되는 연계가 존재하고 있기 때문입니다.

더러워진 것 같다면 거의 본능적으로 ‘씻어야 한다’는 대답이 떠오르지 않습니까? 문이 열려서 누군가가 침입할 지도 모른다는 생각이 들면 당연히 문단속을 재확인하는 것이 논리적이고 이성적인 대처행동일 것입니다.

반면에 강박적 반복행위 유형에서 보이는 강박사고와 강박행동의 결합은 이러한 논리적인 연계가 아닌 마술적인 연계에 의한 것입니다.

강박적 반복행위를 유발하는 상황은 매우 다양하며 어떤 경우에는 신성 모독적인 생각과 같이 명확한 외부자극이 없이 내면에서만 진행되는 경우도 있습니다. 대체로 불안감, 수치심, 죄책감, 혐오감을 유발하는 생각이나 이미지 또는 충동에 대해서 강박적 반복행위 증상이 나타나는 것 같습니다.

예를 들어 ‘남편에게 사고가 나면 어떻게 하지?’, ‘옆집 아저씨는 개새끼다!’, ‘이 엄숙한 자리에서 음탕한 소리를 외칠 것 같다’, ‘우리 어머니가 죽을 것이다’, ‘내 딸이 학교 다녀오다가 강간을 당할 것이다’, ‘마리아가 뱀과 섹스를 하여 예수를 낳은 것이다’와 같은 생각들이 주로 강박적 반복행위에 선행하는 생각들입니다.

여기에 대처하기 위해 나타나는 반복적 강박행동은 괜찮다고 느껴지고 안심될 때까지 혹은 나쁜 생각이 더 이상 떠오르지 않을 때까지 어떤 행동을 반복하는 것으로 나타납니다. 이를테면 옷을 입었다가 벗었다가 하기를 반복하거나, 문을 열고 들어갔다 나갔다 하기를 반복한다든지, 혹은 물건을 반복해서 만져보는 행동 등을 일컫습니다.

어떤 주부는 하루에도 수 없이 떠오르는 ‘남편이나 딸이 교통사고를 당해 치명적인 부상을 입게 될 것 같다’는 생각으로 인해 어쩔 줄 몰라하며 하루에도 수십 번 씩 옷을 입었다 벗었다 하는 반복적인 강박행동을 합니다. 그것도 간단한 것이 아니고 특정하게 고정되고 의례화된 순서에 따라 엄격하게 수행합니다. 우선 양말에서 시작하여 상의까지 밑에서부터 위로 입는 특수한 순서로 옷을 갈아입습니다. 옷을 입었다 벗었다 하는 것과 남편이나 딸이 사고를 당하는 것간에는 아무런 논리적인 관계가 없다는 것을 알고 있지만, 이 환자는 이들을 죽음으로부터 보호하기 위해 이러한 생각이 없어질 때까지 옷 갈아입기를 반복하게 되는 것입니다.

요컨대, 강박적 반복행위 역시 하나의 강박행동으로서 불안감을 감소시켜주는 등 과정적인 측면에서는 다른 강박행동과 유사점이 많음에도 불구하고, 강박사고와의 논리적인 인과관계가 성립되지 않는다는 것이 특징적입니다. 게다가 이러한 행위가 자신의 강박사고에 담겨있는 나쁜 일이 발생하는 것을 방지해줄 것이라고 믿기까지 하니 과히 마술적이라고 부르지 않을 수 없는 것 같습니다. 일단 이들에게 강박사고와 반복행위가 견고하게 맞물리고 난 후에는 아무런 관계도 없어 보이는 이러한 자신만의 행위를 반복하지 않으면 정말로 나쁜 일이 일어날 것이라는 생각을 하게 되는 것으로 보입니다.

그런데 한편으로는 이들의 강박행동이 당연하고 합리적인 것처럼 보이기도 합니다. ‘성병균이 손에 묻는 것 같고’, ‘마룻바닥에 유리가루가 묻어 있는 것 같고’, ‘당장 눈 앞에 책이 어지럽게 들쑥날쑥 꽂혀 있고 균형이 안 맞는 게 눈에 거슬리는 상황’에서는 적어도 뭔가 ‘할 것’이 있는 것 같습니다. 누구나 손을 씻고, 바닥을 쓸고 확인하며, 정리정돈을 하게 될 것입니다. 이런 상황에서는 대부분의 경우에 강박사고와 강박행동간의 관계가 논리적이고 문제 해결적인 의도와 목적을 띠고 이루어질 것입니다.

반면에 얼토당토않은 신성모독적인 생각, 말도 안 되는 혐오스러운 성행위가 머리속을 산란하게 만들어 놓는다면 그 상황에서 ‘무엇을 할 수 있겠는가?’ 직접 행동으로 옮길만한 해결책은 잘 떠오르지 않는 것 같습니다. 그러니 불안이 극에 달할수록 강박적인 반복행위와 같은 마술적이고 논리적이지 못한 방법에라도 매달리게 되는 것 같습니다.

(7). 정리정돈 행동(대칭, 정확성 관련)

물건들이 제자리에 있지 않거나 제자리에 있더라도 대칭이 맞지 않거나 하면 불안하여 어쩔줄 모르는 행동을 합니다. 예를 들어, 책의 중요 부분에 줄을 그을 때에도 꼭 자를 대어 일직선으로 긋기, 놀이감인 장난감 병정조차 전부 일렬종대로 세워 놓기, 잠잘 때 베개를 가로로 일직선이 되게 해야 잘 수 있는 경우 등입니다.

대부분의 정리정돈 행동이 어떤 불행한 일을 막기 위한 불안감에서 비롯되는 것도 아닙니다. 이들의 행동 기저에 자리잡은 것은 ‘사물을 제대로 맞춰놓아야 한다’는 완벽주의의 욕구인 것처럼 보이는 때가 많습니다. 많은 경우에 ‘대칭이나 균형’을 포함하는 질서정연한 상태에 대한 완벽주의적 추구가 밑바탕에 깔려 있어 보입니다. 이들은 사물을 가지런히 정해진 순서대로 배열하느라 몇 시간이고 소모하고, 누군가가 조금이라도 건드리면 광기에 가까운 분노감을 터뜨립니다.

정리정돈, 대칭, 정확성의 증상은 완벽주의 외에 열등감과 관련되기도 합니다. 예를 들어, 환자가 자신이 남보다 열등감이 많고 우월한 것이 없다고 생각하면 사업 성공이나 어려운 시험 합격, 위대한 발명 등에서 성취감을 느낄 일이 없습니다. 그래서 연필 하나라도 일직선이 되게 놓는 것을 통해 성취감을 느끼려 할 수 있습니다. 그것을 그렇게 놓는 순간 만족감을 얻기 때문에 아주 사소한 일에조차 그렇게 정확하게 하려고 집착할 수 있습니다.

정리정돈에 대한 강박행위와 연결된 자극 상황은 책꽂이, 옷장, 책상서랍 등의 사물이 엄격한 순서나 질서에 따라 배열되어 있지 않은 것, 누군가가 자신이 배열하고 맞춰 둔 사물을 건드리는 것, 대칭적이지 않은 상태나 물건, 완벽하지 못한 상태나 물건 등입니다.

대부분의 환자들이 이러한 상황을 재빨리 ‘제대로 완벽하게’ 맞춰놓지 않으면 너무 불편해서 견딜 수 없고, 드물게는 이렇게 하지 않으면 뭔가 나쁜 일이 일어날 것이라고 생각하기도 합니다.

완벽하게 자신만의 특정한 규칙에 따라 주변을 정리정돈 하려는 욕구는 초등학생 개구쟁이의 귀신이라도 나올 듯 어지럽혀진 방을 청소하라고 닦달하는 엄마의 잔소리와는 그 성질이 다른 것입니다. 이들의 기준은 너무나도 경직된 것이어서 제자리에 있던 컵 하나가 누군가에 의해 조금이라도 옮겨져 있으면 식구들에게 온갖 험한 소리를 해대며 다 때려 부술 기세로 격분합니다.

이런 사람들은 대개 자신의 정리정돈을 습관대로 대칭이나 높이 등을 맞추어 가지런하게 정리해 놓고는 매일 정리정돈만 하며 지내는 경우가 많습니다.

(8). 수세기, 숫자 관련

강박증상의 경우는 주로 수에 어떤 의미를 두고 세지 않으면 환자가 불쾌, 불안합니다. 예를 들어, 길을 걸을 때마다 도로 위 파란 색깔의 차, 머리카락이 긴 여자, 빨간 구두를 신은 여자의 수를 세는 경우입니다. 또는 전봇대를 하나 건너서 ‘1, 3, 5…’이렇게 반드시 홀수를 세며 걷는 경우입니다. 만약 그러다가 자신이 짝수 번째 전봇대를 세었다면 오던 길을 되돌아가서 다시 처음부터 홀수 번째의 전봇대만 세며 가야하는 식입니다.

다른 경우는 환자가 괴로울 정도로 숫자에 의미를 두고 불안을 겪는 경우입니다. 예를 들어, 환자가 1은 아버지, 2는 어머니, 3은 자기 자신, 4는 삼촌 등 이런 식으로 숫자에 의미를 부여합니다. 그 후 수학 문제를 풀다가 최종적인 계산인 ‘2+4=’이란 부분에서 가만히 보다가 ‘어머니(2)와 삼촌(4)이 합치다니? 이런 불길한 일이…’라며 가정의 재앙을 걱정하는 경우입니다. 이런 식으로 수세기 증상은 숫자가 어떤 의미를 가지는 것과 관련되면서 다양한 증상으로 나타납니다.

이 외에도 숫자에 대한 강박관념은 특히 개인적인 의미를 가지는 경우가 많은데, 흔히 4자와 관련되는 것이 있으면 나쁜 일이 생길 것 같아 4자와 관련된 일을 할 수 없는 경우도 엄밀한 의미에서 강박적 행동이라 할 수 있습니다. 의자에 앉을 때에도 4번째는 항상 피하고, 4각형의 도형을 보면 연필로 둥글게 만들든지 삼각형 또는 오각형으로 바꿔버려야 안심이 된다면 숫자와 관련한 강박적 행동이라 할 수 있습니다.

7자를 좋아하여 이 숫자가 들어가면 항상 일이 잘된다고 생각하는 것도 일종의 강박증상이라 할 만합니다. 일종의 징크스와 비슷한 것이기도 합니다.